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致全县广大建档立卡贫困群众的商业医疗补充保险信
来源: 县扶贫开发局
发布时间: 2018-10-15 15:49:24
编辑: 晓玲

  全县广大建档立卡贫困群众:

  为进一步减轻贫困家庭因疾病住院的医疗费用负担,提高贫困家庭生活保障水平,助力脱贫攻坚,门源县委、县政府为全县建档立卡贫困人口每人购买了100元的商业医疗补充保险,现将医疗费用报销事宜通知如下:

  一、保障人群

  参加门源县城乡居民医疗保险且属于门源县精准扶贫建档立卡的农村牧区贫困人员(包括已脱贫巩固期内的建档立卡贫困人员)。

  二、报销标准、顺序、手续

  (一)住院医疗费用报销标准、顺序、手续

  1、报销标准。疾病(大病)住院医疗费用在享受新农合医疗报销、城乡居民大病医疗报销、民政大病医疗救助后的剩余个人承担住院医疗费用由保险公司按目录内总费用报销到90%,目录外个人自付费用按40%予以补偿,每人每年最高不超过5万元(含住院门诊医疗费)。若9月份商业医疗补充保险报销比例有变化,按变化后的比例进行报销。

  2、报销顺序。第一步、基本医保报销;第二步、大病保险报销;第三步、民政医疗救助;第四步、剩余个人承担医疗费用目录内总费用10%以上的、目录外个人自付费用40%以上的,办理商业医疗补充保险报销。如果贫困人口住院医疗费用达不到大病保险报销的,则按以下顺序执行:第一步、基本医保报销;第二步、民政医疗救助;第三步、剩余个人承担医疗费用商业医疗补充保险报销。

  3、报销手续。需提供定点医疗机构收费发票、病案首页、出院证、基本医保报销结算清单、大病保险报销结算清单的复印件及民政救助清单等手续。对享受完基本医保报销、大病保险报销、民政救助政策后剩余的个人承担住院费用给予商业医疗补充保险报销。

  (二)住院门诊医疗费用报销标准、顺序、手续

  1、报销标准。建档立卡贫困人口符合规定的住院门诊医疗费用在享受新农合报销后剩余个人承担医疗费用由保险公司给予商业医疗补充保险赔付。其中:基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理办法规定的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、糖尿病、高血压、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风和癫痫等25种特殊病种住院门诊医疗费用每人每年商业医疗补充保险最高赔付0.2万元。

  2、报销顺序。第一步、基本医保报销;第二步、门诊特殊病慢病补助;第三步、民政门诊慢病救助;第四步、住院门诊剩余个人承担费用商业医疗补充保险报销。

  3、报销手续。提供定点医疗机构收费发票、诊断证明、医保门诊结算清单的复印件及民政特慢性病救助清单等手续对住院门诊剩余个人承担费用商业医疗补充保险报销。

  三、保险期限

  保险期限自2018年1月1日至2018年12月31日,期间如有贫困户在住院及门诊就医时产生费用的都可去中国人民财产保险有限公司医疗保险服务中心咨询办理。

  咨询电话:0970-8623330/8623331

  四、报销地点

  门源县浩门镇东大街中国人民财产保险有限公司门源支公司行政办证大厅126室或门源县浩门镇康庄大道御景花园小区东南角医疗保险服务中心。

  五、不列入报销范围的项目

  1、基本医疗保险和大病医疗保险除三大目录外政策规定不予报销的项目。如:应当由第三方承担的医疗费用;各类器官、组织移植的器官源和组织源;美容、健美项目及非功能性疾病治疗项目等。

  2、青海省政府等为合理发挥青海省医疗资源,控制医保基金正常、合理使用而制定的相关政策,本商业医疗补充保险也应予以执行,不得与其相背。如:青政办[2016]81号文件规定的“实行分级诊疗制度。各级定点医疗机构和城乡居民医保参保人员应严格执行分级诊疗制度。建档立卡的贫困人员未经医疗机构审批,执意要求转诊的,医保报销比例在原报销比例基础上下浮10%;建档立卡的贫困人口在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的,继续执行30%的保底补偿制度。”

  3、因未参加基本医疗保险或违反有关制度规定不被纳入医保、民政报销救助的医疗费用的专项资金不予报销。

  4、基本医保下浮10%的部分本商业医疗补充保险不予报销,30%保底补偿的案件不予受理。

  门源县扶贫开发局

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